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神经母细胞瘤临床路径(新疆·2019)

电子赌场    2019年09月23日 13:11   来源:  点击:[]

本文地址:http://www.xmhaisi.com/info/1495/13826.htm
文章摘要:神经母细胞瘤临床路径(新疆·2019),羽冠走光照霍然,白日见鬼民事权利曝光。

神经母细胞瘤临床路径(新疆·2019

按:为进一步做好健康扶贫大病专项救治工作,根据《进一步推进健康扶贫持续做好农村贫困人口大病专项救治工作的通知》(新卫医函〔201991号)精神,结合自治区实际,我委组织相关诊疗专家组制定了神经母细胞瘤临床路径(新疆·2019)现予以公布,请遵照执行。

一、神经母细胞瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为神经母细胞瘤。

(二)诊断依据。

根据《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识(2015年版)》(中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会;中华医学会小儿外科学分会肿瘤外科学组)。

1. 确诊标准(以下两项之一)

(1)肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断(下列检查可有可无:免疫组织化学染色、电镜检查、血清NSE或尿中儿茶酚胺代谢产物升高)

(2)骨髓抽吸涂片和活检发现特征性神经母细胞(小圆细胞,呈巢状或菊花团状排列;抗GD2抗体染色阳性),并且伴有血清NSE或尿中儿茶酚胺代谢产物升高。

2. INSS分期

1)局限性肿瘤,肉眼完全切除,伴有/无镜下残留,同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性(与原发肿瘤融合粘连并一并切除的淋巴结可以是阳性的)

2A)局限性病变,肉眼不完全切除,同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性。

2B)局限性病变,肉眼完全或不完全切除,同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阳性,对侧肿大的淋巴结镜下阴性。

3)无法切除的单侧肿瘤越过中线,区域性淋巴结阴性/阳性;单侧肿瘤未超越中线,对侧肿大淋巴结阳性;中线部位肿瘤,通过肿瘤直接侵犯(无法切除)或淋巴结转移方式向两侧延伸。

4)任何原发肿瘤伴有远处淋巴结、骨髓、肝、皮肤和/或其他器官(除外4S)播散。

4S)原发肿瘤为局限病变(IIIAIIB),并仅限于皮肤、肝和/或骨髓转移(限于年龄<1岁的婴儿),骨髓微量受累即骨髓穿刺或活检显示神经母细胞占所有有核细胞的比例<10%;如果行MIBG扫描,骨髓必须是阴性的)

注:中线为脊柱,越过中线是指侵犯到或越过脊柱的对侧缘。若存在多发原发病变,按照受累范围最广的病变进行分期。

3. 危险度分组(COG)

1)低危:所有1期;②<1岁所有2期;③>1MYCN未扩增2期;④>1岁,MYCN虽扩增但INPC为预后良好型2期;⑤MYCN未扩增,INPC为预后良好型且DNA为多倍体4S期。

2)中危:①<1岁,MYCN未扩增3期;②>1岁,MYCN未扩增且INPC为预后良好型3期;③<1岁半,MYCN未扩增4期;④MYCN未扩增,DNA为二倍体4S期;⑤MYCN未扩增且INPC为预后良好型4S期。

3)高危:①>1岁,MYCN扩增INPC为预后不良型2期;②<I岁,MYCN扩增3期;③>1岁,MYCN未扩增但INPC为预后不良型3期;④>1岁,MYCN扩增3期;⑤<1岁,MYCN扩增4期;⑥>1岁半的所有4期;MYCN扩增的4S期。

(三)选择治疗方案。

1.治疗计划 

1)低危:存在影像学定义的危险因子或具有症状(脊髓压迫、肝肿大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、严重凝血异常等)的先行化疗治疗。

治疗选择:手术+化疗(化疗至VGPR4个疗程,一般46疗程,总疗程不超过8个疗程)MYCN扩增的12期;大于18个月2B期;INPC为预后不良且DNA为二倍体的2B期;具有临床症状的4s期;其他情况:手术、术后密切随访(每个月1)

2)中危:化疗前或化疗中(4疗程左右)择期手术,术后化疗至VGPR4个疗程,总疗程不超过8个疗程,必要时行二次手术。维持治疗:13-cis-RAl60 mgm214 d/月,共6个月。

3)高危:先化疗(4疗程左右)后择期手术。术后化疗至VGPR4个疗程,总疗程不超过8个疗程,常规化疗结束后自体干细胞移植和瘤床放疗(推荐行序贯自体干细胞移植,瘤床放疗在两次自体干细胞移植之间进行)。停化疗后13cis—RA160mgm214 d/月,共6个月。(若不具备干细胞移植条件可继续进行化疗至12个疗程)

2. 手术

手术时机:如果存在IDRFs中的一项或多项应推迟手术,通过化疗降低手术并发症的危险性后再手术治疗。

手术范围:

(1)切检:若初诊患儿无法明确病理诊断,或者穿刺活检获得的组织无法满足基因分子生物学分析,可考虑对原发灶或转移灶进行手术切检。

(2)部分切除或完全切除:在保证安全的前提下切除原发灶及区域内转移淋巴结,如果手术带来的并发症不可以接受,则行部分切除,残留部分通过放化疗继续治疗。如果通过化疗使转移灶局限,可行手术切除转移灶,比如肝或肺孤立病灶,颈部转移灶可行广泛淋巴结清扫术。

3. 放疗适应证

(1)所有高危组患儿均需接受原发部位、持续存在的转移灶的放疗。

(2)低一中危组出现脊髓压迫症状、呼吸窘迫综合征者化疗反应不够迅速可考虑放疗。

(3)中危组病灶进展的。

4. 化疗(根据低危、中危、高危级别选择具体化疗方案。)

(四)临床路径标准住院日为13 天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合神经母细胞瘤编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不

影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.若存在危险因素,已行标准化疗方案后;病情稳定;查无手术禁忌患者。

(六)住院后检查的项目。

1.必需的检查项目:

( 1 )血、尿、便常规;生化常规;凝血;免疫;血型;24 h尿VMAHVA定量(必要时留置导尿);血NSE等。

( 2 )心电图;胸片;心脏B超等;

( 3 )胸腹CT平扫+增强;ECT全身骨扫描;髂后骨髓涂片+MD检测;。

2.根据具体情况可选择的检查项目:胸腹MRIPET-CT;眼

B型超声等。

(七)选择用药。

1. 补液支持治疗,纠正水、电解质紊乱药物。

2.术前预防使用二代头孢类抗生素。

3.术后补液支持治疗;

4.术后止血治疗;

5.术后抑酸治疗;

(八)监测生命体征。

1.生命体征监测。

2.观察患者饮食、大小便情况。

(九)出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

(十)变异及原因分析。

1.辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。

2.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。

3.既往合并有其他系统疾病,可能导致既往疾病加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、神经母细胞瘤临床路径表单

住院号:            

 :            

 :            

 :            

适用对象:第一诊断为神经母细胞瘤。            

入院日期:          出院日期:        

标准住院天数: 13      

出院诊断:                          

 

住院时间

入路径第 1-3

   日)

入路径第4

   日)

手术日

   日)

治疗目标

病史采集、完善术前检查、制定诊疗计划

完善术前检查、术前准备、拟实施手术

实施手术

主要诊疗工作

A1询问患者情况、既往病史与体格检查;

A2完成住院记录、首次查房记录

A3上级医师查房

A4确定诊断和手术时间

A5完善入院知情谈话记录及自付费用同意书

 

A1查看辅助检查结果;

A2完成上级医生查房记录,术前小结及术前讨论

A3签署“手术知情同意书”

A4完成术前准备,包括手术区域清洗,备皮;

A5向患者及家属交代术前注意事项

A6麻醉志愿书签字

 

A1肿瘤切除手术(手术部位不同手术费用不同)

A2完成手术记录

A3上级医师查房

A4完成手术后病程记录

A5向患者及家属交待术后主要事项;

A6确定有无手术并发症

A7确定有无麻醉并发症

相关辅助检查

 

B1血常规

B2尿常规(尿十项、尿沉渣人工镜检)

B3便常规

B4手术前凝血功能监测

B5肝功组合、肾功组合、电解质

B6病房乙肝表面抗原测定

B7丙型肝炎抗体测定

B8人免疫缺陷病毒抗体

B9梅毒血清学检测

B10定血型

B11 24 h尿VMAHVA定量

B12 NSE

B13常规心电图检查(十二通道)

B14胸部正位片

B15心脏B超;

B16胸腹CT平扫+增强

B17 ECT全身骨扫描

B18 髂后骨髓涂片+MD检测

? ?

具体治疗医嘱

 

 

长期医嘱

C1按神经外科常规护理

C2 Ⅱ级护理(酌情)

C3普通饮食

C4陪护一人

C5陪护费

C6脱水、补液等支持治疗(酌情)

临时医嘱

C11血常规

C12尿常规(尿十项、尿沉渣人工镜检)

C13便常规

C14手术前凝血功能监测

C15肝功组合

C16肾功组合

C17电解质

C18病房乙肝表面抗原测定

C19丙型肝炎抗体测定

C20人免疫缺陷病毒抗体

C21梅毒血清学检测

C22定血型

C23 24 h尿VMAHVA定量

C24 NSE

C25常规心电图检查(十二通道)

C26胸部正位片

C27心脏B超;

C28胸腹CT平扫+增强

C29 ECT全身骨扫描

C30 髂后骨髓涂片+MD检测

术前医嘱:

C1定于明天在全身麻醉下行肿瘤切除术

C2术晨禁食水

C3请麻醉科会诊

C4 0.9%氯化钠注射液100mL

C5头孢呋辛钠针 1

C6头孢呋辛钠针皮试()

C7 0.9%氯化钠注射液100mL

C8头孢呋辛钠针静点 qd(明日术前30分钟静点)

C9 备皮

C10交叉配血

C11送病理

C12大便器

C13小便器

C14术中导尿

 

 

注:若头孢呋辛钠针皮试阳性,则考虑给予克林霉素(明日术前30分钟静点)

长期医嘱

C1按神经外科常规护理

C2 I级护理

C3流质饮食

C4陪护一人

C5陪护费

C6 补液等支持治疗

C7 止血对症治疗

C8 止吐对症治疗

C9 抑酸支持治疗

临时医嘱

C1止血治疗

C2止吐治疗

C3氧气吸入支持治疗

C4心电监测

C5胸腹CT平扫检查

 

 

 

住院期间活动

自由活动

自由活动

卧床

患者饮食标准

普通

禁食水(术前8h

流食

特殊医嘱

? ? ?

护理处理

E1入院介绍

E2入院护理评估

E3指导患者到相关科室作各项检查

E4健康教育

 

E1静脉取血

E2术前患者准备

E3随时观察患者情况

E4术前物品准备

E5术前心理护理

E6提醒患者明晨禁食水

E7夜间巡视

E1随时观察患者情况

E2输液

E3指导家属术后护理

E4术后心理护理及生活护理

E5夜间巡视等

E6观察饮食、大小便情况

 

变异记录

□无     □有

□无     □有

□无     □有

 

护士签名

白班

小夜

小夜

白班

小夜

小夜

白班

小夜

小夜

? ? ? ? ? ? ? ? ?

医师签名

? ? ?

 

 

?

住院时间

术后第2-4

   日)

术后第5-7

   日)

术后第8-9

   日)

?

治疗目标

术后康复

术后康复

术后康复

?

主要诊疗工作

A1医师查房,电子赌场:进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染

A2完成日常病程记录和上级医师查房录

A3切口换药;

A1医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染

A2完成日常病程记录和上级医师查房录

A3切口换药;

A1上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染

A2完成日常病程记录和上级医师查房录

A3根据病理结果,行多学科讨论,制定后续综合治疗方案,告知后续综合治疗的重要性

A4拆线

A5完成出院记录,为患者办理出院

?

辅助检查

   

   

   

?

具体治疗医嘱

长期医嘱

C1按神经外科术后常规护理

C2 I级护理

C3流质饮食

C4陪护一人

C5陪护费

C6补液等支持治疗

C7抑酸支持治疗

临时医嘱

C1换药

 

长期医嘱

C1按神经外科术后常规护理

C2 II级护理

C3流质饮食

C4陪护一人

C5陪护费

C6补液等支持治疗(酌情减量)

临时医嘱

C1换药

 

 

长期医嘱

C1按神经外科术后常规护理

C2Ⅱ级护理

C3流质饮食

C4陪护一人

C5陪护费

C6补液等支持治疗(酌情减量)

临时医嘱

C1换药

 

?

住院期间活动

视情况下床活动

自由活动

自由活动

?

患者饮食标准

流食

普通饮食

普通饮食

?

特殊医嘱

? ? ?
?

护理处理

E1随时观察患者情况

E2输液

E3指导家属术后护理

E4术后心理护理及生活护理

E5夜间巡视等

E6观察饮食、大小便情况

E1随时观察患者情况

E2输液

E3指导家属术后护理

E4术后心理护理及生活护理

E5夜间巡视等

E6观察饮食、大小便情况

E1随时观察患者情况

E2输液

E3指导家属术后护理

E4术后心理护理及生活护理

E5夜间巡视等

E6观察饮食、大小便情况

E7出院注意事项

E8随访事宜

?

变异记录

□无    □有

□无    □有

□无    □有

 

?

护士签名

白班

小夜

小夜

白班

小夜

小夜

白班

小夜

小夜

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?

医师签名

? ? ?

出院标准

 

1.体温正常2.无严重手术并发症发生3.无严重神经功能障碍

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